Rak ustne votline
EPIDEMIOLOGIJA (širjenje in vzroki nastanka)
Rak ustne votline je zelo razširjeni po celem svetu, vendar z večjimi geografskimi razlikami. Na vrhu je Indija (kjer rak ustne votline predstavlja 40% vseh tumorjev, in je povezan z navado žvečenja betelovega oreha), ampak tudi v Evropi ima visoko frekvenco, predvsem na Irskem, v Nemčiji in Italiji. V Italiji je novih primerov približno 12,5 na 100.000 prebivalcev (svetovno povprečje je 9 in evropsko 13,1) in največ primerov je v trivenetu. Najbolj izpostavljeno življenjsko obdobje za razvoj teh tumorjev je starostna skupina med 50. in 60. let, z rahlo razširjenostjo med moškimi.
Dejavniki tveganja, znani že nekaj časa, so predrakave lezije v ustni votlini, kajenje, alkohol, slaba ustna higiena s pomanjkanjem vitamina A, poškodbe, zaradi zobne proteze ter na splošno mikro travme v ustih, izpostavljenost rakotvornim dejavnikom, prehrana skromna s sadjem in zelenjavo, izpostavljenost nekaterim virusnim infekcijam. Če so ti dejavniki istočasno prisotni, eksponentno povišajo možnost razvoja neoplazije.
Pogosto pred pojavom raka nastopi prekanceroza.
Za prekancerozo ustne votline mislimo na lezije ustne sluznice, kot so levkoplakija, eritroplakija, lichen, submukozna fibroza in lezije povezane s Fanconijevo anemijo. Najbolj resne so definitivno prve tri.
Levkoplakija se pojavi kot belo-biserni madež različnih velikosti, infiltracija in difuzija z 15-20% maligno transformacijo.
Eritoplakija se pojavi kot živo rdeča rana, z gladko vzvalovano površino s spremenljivimi robovi in občasno krvava z zelo visoko možnostjo maligne transformacije (okoli 90% primerov).
Lichen planus je predvsem prisoten na ustni sluznici, mrežaste strukture belkastega videza, ima nizko verjetnost maligne transformacije (2-5%), ki prevladuje pri osebah, ki kadijo in uživajo alkohol.
Proces, ki povzroča pojav neoplazije vedno izvira iz začetne poškodbe DNA celic, in jih spremeni v “potencialno neoplastične”, torej v celice z višjo verjetnostjo, da povzročijo tumorsko transformacijo, v primerjavi z normalnimi celicami. Na te predhodno spremenjene celice nato delujejo kancerogeni dejavniki, ki sprožijo proces nenadzorovane proliferacije tumorja. Obstaja družinska genetska predispozicija, vendar najpomembnejša rakotvorna dejavnika sta kajenje in alkohol.
Kajenje. Vse sestavine (benzopiren, benzoantracen, nitrozamini, piren in naftalen, aromatski amini, radioaktivne spojine) prisotne v dimu so škodljive in lahko na različne načine povzročijo pojav tumorja. Delimo jih v dve veliki skupini: aromatski policiklični ogljikovodiki in nitrozamini. Prvi so aktivni po procesu hidroksilacije na ravni celičnih mikrosomov. Med izgorevanjem tobaka nastanejo tudi nitrozamini, od katerih je glavni nikotin (sekundarni amin) in drugi je nornikotin (terciarni amin). Dušikova kislina, ki je vedno prisotna v tobaku, deluje kot nitrozen agent in spremeni nikotin v nitronornikotin, ki ima veliko kancerogeno aktivnost. Pri pirolizi nekaterih proteinov tobaka se oblikujejo aromatski amini (benzidin in betanaftilamin), ki so kancerogeni znotraj organizma. Kot radioaktivne sestavine najdemo sledi 210P0, to je nuklid, ki oddaja alfa sevanje in ima zelo dolgo razpolovno dobo ter je prisoten v cigaretnem dimu, in polonij, ki pa je prisoten v dimu tobaka. Tudi vrsta tobaka je pomembna: temen tobak, ki se ga uporablja za cigare povzroča dvakrat večjo škodo, v primerjavi s svetlim tobakom; tveganje se še bolj poveča pri žvečenju tobaka (“snuff-dipping” razširjen v Severni Ameriki) ali pri obratnem kajenju (z žerjavico v notranjosti ust, navada razširjena na Sardiniji). Žvečenje tobaka je še vedno zelo razširjeno v državah tretjega sveta, kot je Indija, kjer je stopnja raka ustne votline najvišja na svetu. Škoda kajenja je odvisna od odmerka (število pokajenih cigaret) in trajanja (koliko časa kadite). Opazno je da osebe, ki pokadijo do 20 cigaret na dan potrebujejo 15 let brez kajenja, da dosežejo isto tveganje kot oseba, ki ni nikoli kadila; medtem ko, pri osebah, ki pokadijo več kot 20 cigaret na dan, tveganje, čeprav se bistveno zmanjša s časom, se ne izniči do konca življenja.
Alkohol. Dokazano je, da obstaja povezava odmerek/učinek med uživanjem alkoholnih pijač in razvojem raka ustne votline. Alkohol deluje na dva načina: kot kancerogeni element na sluznico ustne votline (poškodba DNA celice) in kot sekundarni učinek pogojen od sprememb imunskega sistema ter od motenj v presnovi, ki se pojavita kot posledica kronične alkoholne hepatopatije. Kombinacija kajenje in alkohol podvoji možnosti razvoja tumorja, tako da je prisotna v 75% vseh tumorjev ustne votline.
Neravnovesje kot posledica pomanjkanja. Na splošno je pri alkoholikih prisotna: hiposideremija (nizka stopnja železa v krvi), pomanjkanje vitaminov skupine B, A, in C ter pomanjkanje oligoelementov (selen, cink, baker). V teh primerih se razvije sprememba sluznice, ki se pretvori v predkancerozne poškodbe.
Poškodbe zob. Travmo ustne sluznice lahko povzroči prisotnost nepravilnih zob zaradi abrazije ali kariesa, krone ali plombe, ki segajo preko robove ali so ostre, mostovi ali delne proteze s slabo oblikovanimi kavlji, poškodovane ali pomanjkljive porcelanske fasete, ostre zobne korenine, nenatančne ali slabo narejene proteze, ektopični zobje ali zobje v slabem položaju. Pri vseh teh primerih se ustvari predneoplastična alteracija celice, imenovana “displazija”. K temu dodamo slabo ustno higieno, ki povzroča razvoj kancerogene bakterijske flore.
Infektivni dejavniki Nekatere bakterije, prisotne predvsem pri slabi ustni higieni, spremenijo neškodljive snovi v slini (nitrite in amine) v škodljive snovi, ki prodrejo in poškodujejo sluznico (nitrozamini, favorini). Med virusi so tisti, ki spadajo v družino Herpesvirusov in Papovavirusov.
KLINIKA
Nastanek tumorja. Najbolj pogosta oblika na začetku je “mikropapularna”, ampak hitro zraste v obliko imenovano “vegetalna” (ki ima obliko cvetače) ali v ulcerozno obliko. Poleg tega, hitro prodre v tkiva in spodnje strukture (mišice, kosti) in se širi vzdolž limfatičnega sistema, ter vpliva najprej na bezgavke vratu (prva limfatična postaja) in nato na bolj oddaljene (prsi koš, abdomen).
Preventiva/ diagnoza. Zelo pomembna je preventiva, izogibanje vsem zgoraj navedenim dejavnikom tveganja. V primerih kjer, na žalost, obstaja prisotnost dejavnikov tveganja, je potrebno opraviti z diagnozo tumorja v najkrajšem možnem času. Zaradi tega vzroka se izvajajo ambulantni pregledi, imenovani “screening”, vsaj 1x letno (krajše obdobje določi specialist ORL). Pri sumljivih primerih je potrebna takojšnja biopsija lezije in na podlagi diagnoze serija radioloških preiskav, ki se določijo glede na lezijo in njeno velikost (Aksialna tomografija ustne votline, vrata, in bolj oddaljenih predelov, kot sta prsni koš in abdomen, študija kostnih struktur z aksialno tomografijo - Dentalscan, elektrokardiogram z aspiracijsko iglo ter analiza celic v tekočini). V primerih, že prisotnosti tumorja v preteklosti in sumimo na “ponovitev tumorja”, lahko uporabimo tudi druge preiskav kot sta MRI in Tc-PET.
TERAPIJA
Terapije se ne da standardizirati, ampak se spreminja od primera do primera, glede na lokacijo in obseg tumorja. V večini primerov, kadar je mogoče, glede na velikost tumorja in na splošno stanje pacienta, se izvede kirurški poseg. Ta poseg se lahko izvede preko ust (transoralno) brez prekinitve čeljustne kosti (imenovan “konzervativen”) ali pa lahko pride do odstranitve dela čeljustne kosti, ki jo je prizadel tumor (v tem primeru ga imenujemo “rušilen”) ali samo z eno prekinitvijo, da se lahko doseže tumor (“transčeljusten”). Kirurški posegi se izvajajo v bolnišnici Tolmeč, razen v posebej zapletenih primerih, kjer je potrebna obnova, in kjer posredujejo dve ekipi, skupaj z plastičnimi kirurgi, takrat ekipa ORL PZV3 sodeluje z referenčnim sedežem iz Vidma.
Kot alternativa kirurškemu posegu, ali včasih v kombinaciji, se uporablja radioterapija. V ustni votlini, pri lezijah, ki so oddaljene od kosti, se lahko uporablja posebno tehniko radioterapije imenovano brahialna terapija, katere bistvo je začasna namestitev radioaktivnih iridij igel v notranjost tumorja.
Kje lahko opravite pregled: ambulante ORL
Ambulante, kjer lahko opravite pregled so razvrščene po vsem območju PZV3. Zdravniki specialisti ORL, ki delajo na oddelku ORL v Tolmeču, pregledujejo na divizijskih ambulantah bolnišnic Tolmeč, Gumin in San Daniele. Poleg tega zunanji zdravniki specialisti ORL s konvencijo opravljajo preglede pri ambulantah San Danieleja in Codroipa. Če obstaja utemeljen sum, določen s strani zdravnika splošne medicine, lahko zahteva otorinolaringološki pregled s prioriteto B (v roku 10 dni – v povprečju smo ga zagotovili v roku 2-3 dni v enemu ali več zgoraj navedenih sedežih
https://servizionline.sanita.fvg.it/prenotazioni/#/index_rossa)
Na vrh strani
stampa